Приложение 14
                                                 к Инструкции Банка России
                                         "О правилах выпуска и регистрации
                                     ценных бумаг кредитными организациями
                                       на территории Российской Федерации"
                                               от 10 марта 2006 г. N 128-И

Исх. ___________________
от "__" ________ 20__ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
              НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

__________________________________________________________________
            (указывается полное фирменное наименование
                кредитной организации - эмитента)
просит       зарегистрировать     проспект      ценных       бумаг
__________________________________________________________________
(указываются   вид   ценных   бумаг,  категория (тип) - для акций,
серия (идентификационные признаки выпуска, серии) и срок погашения
-  для  облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии - для
опционов   кредитной  организации - эмитента,  форма,  количество,
номинальная  стоимость  (если  таковая имеется), способ размещения
ценных    бумаг,    дата    и    индивидуальный    государственный
регистрационный  номер  выпуска  (дополнительного  выпуска) ценных
бумаг,   наименование   органа,   осуществившего   государственную
регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

утвержденного ____________________________________________________
                    (указывается соответствующее решение об
__________________________________________________________________
 утверждении проспекта ценных бумаг, орган кредитной организации
       - эмитента, его утвердивший, дата и номер протокола)

Место  нахождения  кредитной  организации - эмитента  и контактные
телефоны с указанием междугороднего кода _________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции ___________________

    Настоящим  подтверждается,  что  текст документов на магнитных
носителях соответствует документам, представленным для регистрации
проспекта ценных бумаг.

Единоличный исполнительный орган
кредитной организации - эмитента     ___________  ________________
                                       подпись      И.О. Фамилия

Дата "__" ___________ 200_ г.                  М.П.

Главный бухгалтер                    ___________  ________________
                                       подпись      И.О. Фамилия

Дата "__" ___________ 200_ г.

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510