Заявление
      о государственной регистрации юридического лица при создании                   

                                                                    +-+-+
                                                         Страница   | | |
                                                                    +-+-+
                                                            +-+-+-+-+-+-+
                                                     Форма №|Р|1|1|0|0|1|
                                                            +-+-+-+-+-+-+

                                                                   Лист Б

    Сведения об учредителях юридического лица - юридических лицах*

_________________________________________________________________________
           (полное наименование создаваемого юридического лица)

+------+----------------------------------------------------------------+
|  1.  |Данные учредителя - физического лица                            |
+------+--------------------+-------------------------------------------+
| 1.1. |Фамилия             |                                           |
+------+--------------------+-------------------------------------------+
| 1.2. |Имя                 |                                           |
+------+--------------------+-------------------------------------------+
| 1.3. |Отчество            |                                           |
+------+--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------+
| 1.4. |ИНН       (при   его|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       |
|      |наличии)            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       |
+------+--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------+
+------+--------------------------------------+-------------------------+
|  2.  |Доля  в   уставном   капитале (указать|                         |
|      |в рублях)                             |                         |
+------+--------------------------------------+-------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  3.  |Данные документа, удостоверяющего личность                      |
+------+--------------------------------------+-------------------------+
|      |Вид     документа,     удостоверяющего|                         |
| 3.1. |личность                              |                         |
+------+---------+-----+----------------------+-+-----+-----------------+
| 3.2. |Серия    |3.3. |Номер                   |3.4. |Дата выдачи      |
+------+---------+-----+------------------------+-----+-----------------+
| 3.5. |Кем выдан                                                       |
|      |                                                                |
+------+-----------------+--+--+--+---+--+--+--+------------------------+
| 3.6. |Код подразделения|  |  |  | - |  |  |  |                        |
+------+-----------------+--+--+--+---+--+--+--+------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  4.  |Адрес места жительства учредителя - физического лица            |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4.1. |Адрес места жительства в Российской  Федерации  (при  отсутствии|
|      |указывается место пребывания)                                   |
|      +---------------------------+---+---+---+---+---+----+-----------+
|      |4.1.1. Почтовый индекс     |   |   |   |   |   |    |           |
|      +---------------------------+---+---+---+---+---+----+-----------+
|      |4.1.2.  Субъект  Российской|                                    |
|      |Федерации                  |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.3. Район               |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.4. Город               |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.5. Населенный пункт    |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.6.   Улица   (проспект,|                                    |
|      |переулок и т.д.)           |                                    |
|      +---------------------------+------------------+-----------------+
|      |4.1.7.      Номер      дома|4.1.8.      Корпус|4.1.9.   Квартира|
|      |(владение)                 |(строение)        |(офис)           |
+------+---------------------------+------------------+-----------------+
| 4.2. |Адрес места жительства в  стране,  резидентом  которой  является|
|      |учредитель - физическое лицо**                                  |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.2.1.     Страна     места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.2.2.     Адрес      места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
+------+---------------------------+------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  5.  |Контактный телефон:                                             |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+
| 5.1. |Код| | | | | |5.2. |Теле-| | | | | | | |5.3. |Факс| | | | | | | |
|      |   | | | | | |     |фон  | | | | | | | |     |    | | | | | | | |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+

                                                         +--------------+
                                                Заявитель|              |
                                                         +--------------+
                                                            (подпись)

_____________________________
     * На каждого учредителя заполняется отдельно
     ** Заполняется в случае, если учредителем юридического лица является 
физическое лицо - иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно 
проживающее за пределами Российской Федерации

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510