___________________________
                                           (полное наименование
                                       территориального учреждения
                                               Банка России)

                           УВЕДОМЛЕНИЕ
      О ПРИОБРЕТЕНИИ (ПОЛУЧЕНИИ В ДОВЕРИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ)
      СВЫШЕ 1 ПРОЦЕНТА АКЦИЙ (ДОЛЕЙ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

__________________________________________________________________
      (фирменное (полное официальное) наименование кредитной
              организации, основной государственный
__________________________________________________________________
        регистрационный номер кредитной организации, дата
           государственной регистрации, регистрационный
__________________________________________________________________
             номер кредитной организации, присвоенный
                        ей Банком России)
по состоянию на _________________________________________________.
                (дата приобретения или получения в доверительное
                 управление акций (долей) кредитной организации)

----------------+---------------+---------------+----------------+
¦Полное наимено-¦Полное наимено-¦Полное наимено-¦Полные наимено- ¦
¦вание довери-  ¦вание юридичес-¦вание юридичес-¦вания юридичес- ¦
¦тельного управ-¦кого лица (фа- ¦кого лица (фа- ¦ких лиц, собст- ¦
¦ляющего - юри- ¦милия, имя, от-¦милия, имя, от-¦венником долей  ¦
¦дического лица ¦чество физичес-¦чество физичес-¦(акций, вкладов,¦
¦(фамилия, имя, ¦кого лица),    ¦кого лица),    ¦паев) которых   ¦
¦отчество дове- ¦приобретшего   ¦являющегося    ¦является юриди- ¦
¦рительного уп- ¦свыше 1 процен-¦собственником  ¦ческое лицо (фи-¦
¦равляющего -   ¦та  акций (до- ¦свыше 1 процен-¦зическое лицо), ¦
¦физического ли-¦лей) кредитной ¦та  акций (до- ¦указанное в раз-¦
¦ца)            ¦организации    ¦лей, вкладов,  ¦деле втором     ¦
¦               ¦(являющегося   ¦паев) в устав- ¦                ¦
¦               ¦учредителем    ¦ном (складоч-  ¦                ¦
¦               ¦доверительного ¦ном) капитале  ¦                ¦
¦               ¦управления бо- ¦юридического   ¦                ¦
¦               ¦лее 5 процентов¦лица, указан-  ¦                ¦
¦               ¦акций (долей)) ¦ного в разделе ¦                ¦
¦               ¦               ¦втором         ¦                ¦
+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦       1       ¦       2       ¦       3       ¦        4       ¦
+------+--------+------+--------+------+--------+------T---------+
¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты ¦
+------+--------+------+--------+------+--------+------+---------+

____________________________________        ___________
(фамилия, имя, отчество руководителя         (подпись)
 юридического лица - приобретателя
   (доверительного управляющего);
 фамилия, имя, отчество физического
лица - приобретателя (доверительного
 управляющего) (аналогичные данные
       уполномоченного лица))

    МП юридического лица,
    подписавшего уведомление

    __________________
     (дата подписания
       уведомления)