Справка от ______ N  ______
о выполнении обязанности по усреднению
за ___________ ______ года (2)

Полное или сокращенное фирменное 
наименование кредитной организации _____________

тыс.руб.

+-------+---------------------------+------------------------------------+
| Номер |  Наименование показателя  | Остаток на каждую календарную дату |
|строки |                           |         периода усреднения         |
|       |                           +-----------+------------+-----------+
|       |                           | на 01 ... |   на ...   | на 01 ... |
|       |                           |    (3)    |   (дата)   |    (3)    |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|   1   |             2             |     3     |     4      |     5     |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  1.   |Денежные  средства   на    |           |            |           |
|       |корреспондентском счете и  |           |            |           |
|       |корреспондентском субсчете |           |            |           |
|       |(корреспондентских         |           |            |           |
|       |субсчетах)                 |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  2.   |Средняя   хронологическая  |           |            |           |
|       |величина   остатков    на  |           |            |           |
|       |корреспондентском счете и  |           |            |           |
|       |корреспондентском субсчете |           |            |           |
|       |(корреспондентских         |           |            |           |
|       |субсчетах)                 |           |            |           |
|       |(по данным строки 1)       |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  3.   |Усредненная        величина|           |            |           |
|       |обязательных  резервов   по|           |            |           |
|       |данным строки 3 Сообщения о|           |            |           |
|       |регулировании  от   _____ N|           |            |           |
|       |_____,      составленного и|           |            |           |
|       |переданного       кредитной|           |            |           |
|       |организации по  Расчету  за|           |            |           |
|       |__________ года (4)        |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  4.   |Сумма        превышения    |           |            |           |
|       |усредненной        величины|           |            |           |
|       |обязательных  резервов  над|           |            |           |
|       |средней     хронологической|           |            |           |
|       |величиной   остатков    на |           |            |           |
|       |корреспондентском счете и  |           |            |           |
|       |корреспондентском субсчете |           |            |           |
|       |(корреспондентских         |           |            |           |
|       |субсчетах)                 |           |            |           |
|       |(строка 3 - строка 2), если|           |            |           |
|       |(строка 3 - строка 2)  >  0|           |            |           |
|       |либо 0, если  (строка   3 -|           |            |           |
|       |строка 2) <= 0)            |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+