Расчет величины наличных денежных средств
в валюте Российской Федерации в кассе, исключаемых при
расчете нормативной величины обязательных резервов
за _____________ _____ года (1)
(отчетный период)

Полное или сокращенное фирменное 
наименование кредитной организации ______________________________________

тыс.руб.

+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
| Номер | Наименование показателя,  | на 01...  |на... (дата)| на 01...  |
|строки |  номер балансового счета  |    (2)    |            |    (2)    |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|   1   |             2             |     3     |     4      |     5     |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  1.   |Фактические         остатки|                                    |
|       |балансовых счетов по  учету|                                    |
|       |наличных денежных средств в|                                    |
|       |валюте РФ в кассе:         |                                    |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|       |           20202           |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|       |           20206           |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|       |           20207           |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|       |           20208           |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  2.   |Итого                      |           |            |           |
+-------+---------------------------+-----------+------------+-----------+
|  3.   |Средняя     хронологическая|                                    |
|       |величина наличных  денежных|                                    |
|       |средств в валюте РФ в кассе|                                    |
|       |(по данным строки 2) (3)   |                                    |
+-------+---------------------------+------------------------------------+
|  4.   |Величина       обязательных|                                    |
|       |резервов по  обязательствам|                                    |
|       |в  валюте   РФ   с   учетом|                                    |
|       |ограничения, установленного|                                    |
|       |пунктом    3.5    Положения|                                    |
|       |(строка   2.4     Расчета х|                                    |
|       |25/100)                    |                                    |
+-------+---------------------------+------------------------------------+
|  5.   |Величина        исключаемых|                                    |
|       |наличных денежных средств в|                                    |
|       |валюте РФ в кассе,  (строка|                                    |
|       |3 в пределах строки 4), код|                                    |
|       |обозначения - 202025       |                                    |
+-------+---------------------------+------------------------------------+

Уполномоченные лица
кредитной организации
                                                                  (Ф.И.О.)

М.П.
                                                                  (Ф.И.О.)