(1)                                                      (2)
       ¦                            (4)            (5)         ---------
      АККРЕДИТИВ N   (3)      ______________ _______________   ¦0401063¦
                                   Дата        Вид платежа     ---------
   
      Сумма    ¦(6)
      прописью ¦
               ¦
      ---------+---------------------+--------+-------------------------
      ИНН (8)                        ¦Сумма   ¦(7)
                                     ¦        ¦
                                     +--------+-------------------------
                                     ¦Сч. N   ¦(9)
      Плательщик                     ¦        ¦
      -------------------------------+--------+
      (10)                           ¦БИК     ¦(11)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(12)
      Банк плательщика               ¦        ¦
      -------------------------------+--------+-------------------------
      (13)                           ¦БИК     ¦(14)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(15)
      Банк получателя                ¦        ¦
      -------------------------------+--------+
      ИНН (16)                       ¦Сч. N   ¦(53)
                                     ¦(40901) ¦
                                     +--------+------+-----------+------
                                     ¦Вид оп. ¦(18)  ¦Срок дейст.¦(54)
                                     +--------+      ¦аккредит.  ¦
                                     ¦Наз. пл.¦(20)  ¦           ¦
                                     +--------+      +-----------+
      Получатель                     ¦Код     ¦(22)  ¦Рез. поле  ¦(23)
      -------------+-----------------+--------+------+-----------+------
      Вид          ¦(55)
      аккредитива  ¦
      -------------+
      Условие      ¦(35)
      оплаты       ¦
      -------------+----------------------------------------------------
      Наименование товаров (работ,  услуг),  N  и  дата  договора,  срок
      отгрузки    товаров    (выполнения    работ,    оказания   услуг),
      грузополучатель и место назначения (56)
   
   
      Платеж по представлению (вид документа) (57)
   
      Дополнительные условия (58)
   
      N сч. получателя (25)
      ------------------------------------------------------------------
                              Подписи                Отметки банка
                                (44)                     (45)
          М.П.        _________________________
          (43)
                      _________________________