ОТЧЕТ ПОВЕРЕННОГО N ______
 ПО ИСПОЛНЕНИЮ ДОГОВОРА ПОРУЧЕНИЯ N ______ ОТ "(ЧИСЛО)" (МЕСЯЦ) 200_Г.
 
 (место  подписания)                          "(число)"(месяц) 200_ г.
 
 (Наименование    юридического   лица),   именуемое    в    дальнейшем
"Доверитель",   в   лице   (должность,   Ф.И.О.   физического   лица),
действующего  на  основании  (наименование документа,  подтверждающего
полномочия:   устав,  доверенность  и  т.п.),  с  одной   стороны,   и
(наименование юридического лица), именуемое в дальнейшем "Поверенный",
в лице (должность, Ф.И.О. физического лица), действующего на основании
(наименование    документа,   подтверждающего    полномочия:    устав,
доверенность  и  т.п.) с другой стороны, составил настоящий  отчет  во
исполнение  договора поручения N___ от "(число)"  (месяц)  200_  г.  о
нижеследующем:
 1.  В  соответствии  с договором поручения N___ от "(число)"  (месяц)
200_  г.  Поверенный частично выполнил поручение Доверителя, а  именно
произвел следующие юридические действия:
 - __________________________________________________________________;
 - __________________________________________________________________;
 - __________________________________________________________________;
 В   подтверждение   прилагаются  копии  соответствующих   документов.
(договоры, квитанции, расписки и др.)
 2.   За  выполненные  юридические  действия  Поверенному  причитается
вознаграждение в размере (указать сумму).
 3. Поверенным были произведены следующие расходы:
 1)  по уплате государственной пошлины в размере _____ руб. Основание:
копия   платежного  поручения  N___  от  "(число)"  (месяц)  200_   г.
(приложение N 1 к настоящему Отчету);
 2)  по  уплате  лицензионного сбора в размере _____  руб.  Основание:
договор   (копия  квитанции)  N___  от  "(число)"  (месяц)   200_   г.
(приложение N 2 к настоящему Отчету).
 Итого Доверитель должен выплатить Поверенному (указать сумму).
 
 Отчет сдал:                              /(Должность, Ф.И.О.)/
                                   М. П.
 
 Отчет принял:                            /(Должность, Ф.И.О.)/
                                      М. П.