ОБРАЗЕЦ
     Исх. N______________
     от "__"_________200_

                          Федеральная служба
                         по финансовым рынкам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

     _______________________________________________________________
           (полное наименование лицензиата на русском языке)

     _______________________________________________________________
           (дата государственной регистрации, государственный
              регистрационный номер; орган, осуществивший
                государственную регистрацию лицензиата;
               идентификационный номер налогоплательщика;
                    код причины постановки на учет)
     _______________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
     _______________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
    настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования,
   места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии
     (лицензий) на осуществление (указывается соответствующий вид
   деятельности):_____________________________________________________

        К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

¦----------¦------------------------¦-------------------¦---------------¦
¦    N     ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦  Количество   ¦
¦документа ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+----------+------------------------+-------------------+---------------+
¦          ¦                        ¦                   ¦               ¦
¦----------+------------------------+-------------------+---------------¦

     (Должность руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)
     лицензиата)
     М.П.