ОБРАЗЕЦ

     Исх. N_____________
     от "__"_____________

                 Федеральная служба по финансовым рынкам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
         УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ (ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
        ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)*

     _______________________________________________________________
        (полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

     _______________________________________________________________
           (дата государственной регистрации, государственный
              регистрационный номер; орган, осуществивший
                государственную регистрацию соискателя;
               идентификационный номер налогоплательщика;
                    код причины постановки на учет)
     _______________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
     _______________________________________________________________
                (место нахождения соискателя лицензии)

     просит выдать дубликат бланка лицензии (указывается соответствующий
вид деятельности) по причине (указывается причина в соответствии с п.5.2
настоящего Порядка):

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

¦----------¦------------------------¦-------------------¦---------------¦
¦    N     ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦  Количество   ¦
¦документа ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+----------+------------------------+-------------------+---------------+
¦          ¦                        ¦                   ¦               ¦
¦----------+------------------------+-------------------+---------------¦

     (Должность руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)
     соискателя лицензии)

     М.П.

     ______________________________
     *  Указываются  сведения  в  соответствии  с  требованиями пункта 1.3
настоящего Порядка.