АНКЕТА

КАНДИДАТА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ С БАНКОМ РОССИИ ДОГОВОРА

О ВЫПОЛНЕНИИ ФУНКЦИЙ ДИЛЕРА НА РЫНКЕ ГКО-ОФЗ

(для кредитных организаций)

1. Общие сведения

1.1. Наименование ____________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное и краткое (если таковое имеется) наименование в

______________________________________________________________________

соответствии с учредительными документами; регистрационный

______________________________________________________________________

номер, Nо. корсчета и его реквизиты;

______________________________________________________________________

местонахождение и почтовый адрес; фамилии сотрудников,

______________________________________________________________________

занимающихся вопросом получения статуса Дилера на рынке

______________________________________________________________________

ГКО - ОФЗ, и их телефоны);

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера организации,

______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя подразделения, осуществляющего

______________________________________________________________________

операции на рынке ГКО - ОФЗ)

1.2. Код ОКПО ________________________________________________________

1.3. Дата начала деятельности в качестве Инвестора на рынке ГКО - ОФЗ

(месяц, год заключения первого Договора с Дилером (Первичным

Дилером)).

______________________________________________________________________

1.4. Перечислите Дилеров (Первичных Дилеров) на рынке ГКО - ОФЗ, в

субдепозитариях которых открыты Ваши счета "депо". Укажите точную дату

открытия каждого счета "депо" и заключения соответствующего договора.

а. ___________________________________________________________________

б. ___________________________________________________________________

1.5. Укажите представителя Торговой системы, через которого Вы будете

осуществлять операции.

2. Дополнительные сведения о Кандидате

2.1. Укажите номера и даты получения всех действующих банковских

лицензий.

______________________________________________________________________

2.2. Укажите все полученные лицензии на осуществление профессиональной

деятельности на рынке ценных бумаг (дату получения и номер лицензии,

наименование лицензирующего органа).

______________________________________________________________________

2.3. Укажите размер собственных средств (капитала) по состоянию на 1

число месяца подачи Документов:

________________ млн. рублей;

________________ млн. ЭКЮ.

2.4. Укажите номер, адрес и телефон государственной налоговой

инспекции

______________________________________________________________________

Руководитель организации ______________________________

(Ф.И.О)

Главный бухгалтер ______________________________

(Ф.И.О)

(Положение Банка России от 10.11.1998г № 59-П "О Порядке рассмотрения документов и заключения Банком России Договоров о выполнении функций Дилера на рынке ГКО-ОФЗ", Приложение 2)

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510