Образец

Исх. N __________________
от "_" __________ 200 ___

Федеральная служба
по финансовым рынкам

Заявление
о переоформлении бланка лицензии

_________________________________________________________________________
                          (полное наименование лицензиата на русском языке)

_________________________________________________________________________
   (дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
             орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;
                           идентификационный номер налогоплательщика;
                                        код причины постановки на учет)

_________________________________________________________________________
                       (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________
                                            (место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования, места
нахождения, преобразованием ( указать нужное)бланк лицензии (лицензий) на
осуществление(указывается соответствующий вид деятельности):_____________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________    _________     ______________
/Должность руководителя лицензиата/                          /подпись/       /И.О. Фамилия/

Печать соискателя

(Приказ ФСФР от 16.03.2005 № 05-3\пз-н "Бо утверждении Порядка лицензирования видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг", Приложение 5)

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510