ОБРАЗЕЦ

Исх. N _________________

от "__" __________ 200_

Федеральная служба

по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

__________________________________________________________________

(дата государственной регистрации, государственный

регистрационный номер; орган, осуществивший

государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика;

код причины постановки на учет)

__________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить бланк лицензии (лицензий) на

осуществление (указывается соответствующий вид деятельности): ____

__________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

(Должность руководителя                (подпись)              (И.О. Фамилия)

соискателя лицензии)

Печать соискателя

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510