Доверенность
на распоряжение банковским вкладом физического лица

     ____________________________________________________________________
(день, месяц, год прописью)

Я, Вкладчик Банка - _________________________  доверяю распоряжаться вкладом с причитающимися по вкладу процентами по
(Ф.И.О. Вкладчика)

моему счету №___________________________ в Банке "________________________________", в течение всего срока вклада (_________________)

__________________________________________________________________________________________________________
(укажите иной срок действия доверенности (не более трех лет)

________________________ паспортные данные представителя: серия____________ N________________________________
   (Ф.И.О. представителя)

выдан "        "_____________________20___г. _______________________________________ проживающего по адресу:
(кем)

__________________________________________________________________________________________________________

подпись которого:

_________________________________ удостоверяю.

(образец подписи представителя)

  Настоящая доверенность выдана без права передоверия.

Я признаю, что в случае возникновения любых недоразумений, связанных с осуществлением прав по распоряжению вкладами на основании настоящей доверенности, Банк не несет ответственность за возможные убытки, либо иные неблагоприятные последствия.

__________________(подпись Вкладчика)

Подпись Вкладчика сделана в моем присутствии, личность подписавшего документально установлена.

_______________________(подпись ответственного лица Банка)

м.п.

 Заявление об отмене доверенности

Доверенность отменена " "_______________20___г.

________________________(подпись Вкладчика)

________________________(подпись ответственного лица Банка)