Исх._______________________

от "__"____________200_г.

Наименование регистрирующего органа

                                               Заявление

                               на государственную регистрацию выпуска

                                 (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(В случае одновременного представления документов для государственной

регистрации двух и более выпусков ценных бумаг составляется отдельно

для каждого выпуска.)

_________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента или органа,

уполномоченного учредителями создаваемой кредитной организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска__________

________________________________________________________________________,

(указывается информация о ценных бумагах)

размещаемых в соответствии с_____________________________________________

(указываются соответствующее решение о размещении

_________________________________________________________________________

ценных бумаг, орган управления общества, его принявший, дата и номер

протокола)

и _______________________________________________________________________

(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг, орган

_________________________________________________________________________

управления общества, его утвердивший, дата и номер протокола)

Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и контактные

телефоны

_________________________________________________________________________

(указываются место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента,

контактные телефоны)

_________________________________________________________________________

Для акций: объем уставного капитала кредитной организации - эмитента

после завершения эмиссии составит "__" рублей (сумма цифрами и прописью).

Для облигаций, опционов кредитной организации - эмитента: общий

объем всех размещенных облигаций, опционов кредитной организации -

эмитента после завершения выпуска составит"___" рублей по номиналу (сумма

цифрами и прописью).

Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем

подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.

Номер лицензии на осуществление банковских операций "__".

Адрес для направления почтовой корреспонденции___________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях

соответствуют документам, представленным для государственной регистрации

выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента ____________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Печать

Дата