___________________________
                                           (полное наименование
                                       территориального учреждения
                                              Банка России)

                           УВЕДОМЛЕНИЕ
      О ПРИОБРЕТЕНИИ (ПОЛУЧЕНИИ В ДОВЕРИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ)
      БОЛЕЕ 5 ПРОЦЕНТОВ АКЦИЙ (ДОЛЕЙ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

__________________________________________________________________
      (фирменное (полное официальное) наименование кредитной
              организации, основной государственный
__________________________________________________________________
        регистрационный номер кредитной организации, дата
           государственной регистрации, регистрационный
__________________________________________________________________
             номер кредитной организации, присвоенный
                        ей Банком России)
по состоянию на _________________________________________________.
                (дата приобретения или получения в доверительное
                 управление акций (долей) кредитной организации)

----------------+---------------+---------------+-----------------
¦Полное наимено-¦Полное наимено-¦Полное наимено-¦Полные наимено- ¦
¦вание довери-  ¦вание юридичес-¦вание юридичес-¦вания юридичес- ¦
¦тельного управ-¦кого лица (фа- ¦кого лица (фа- ¦ких лиц, собст- ¦
¦ляющего - юри- ¦милия, имя, от-¦милия, имя, от-¦венником долей  ¦
¦дического лица ¦чество физичес-¦чество физичес-¦(акций, вкладов,¦
¦(фамилия, имя, ¦кого лица),    ¦кого лица),    ¦паев) которых   ¦
¦отчество дове- ¦приобретшего   ¦являющегося    ¦является юриди- ¦
¦рительного уп- ¦более 5 процен-¦собственником  ¦ческое лицо (фи-¦
¦равляющего -   ¦тов акций (до- ¦более 5 процен-¦зическое лицо), ¦
¦физического ли-¦лей) кредитной ¦тов акций (до- ¦указанное в раз-¦
¦ца)            ¦организации    ¦лей, вкладов,  ¦деле втором     ¦
¦               ¦(являющегося   ¦паев) в устав- ¦                ¦
¦               ¦учредителем    ¦ном (складоч-  ¦                ¦
¦               ¦доверительного ¦ном) капитале  ¦                ¦
¦               ¦управления бо- ¦юридического   ¦                ¦
¦               ¦лее 5 процентов¦лица, указан-  ¦                ¦
¦               ¦акций (долей)) ¦ного в разделе ¦                ¦
¦               ¦               ¦втором         ¦                ¦
+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦       1       ¦       2       ¦       3       ¦        4       ¦
+------+--------+------+--------+------+--------+------+---------+
¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты¦Рубли ¦Проценты ¦
-------+--------+------+--------+------+--------+------+----------


____________________________________               _______________
(фамилия, имя, отчество руководителя                  (подпись)
 юридического лица - приобретателя
   (доверительного управляющего);
 фамилия, имя, отчество физического
лица - приобретателя (доверительного
 управляющего) (аналогичные данные
       уполномоченного лица))

М.П. юридического лица, подписавшего
уведомление

____________________________________
    (дата подписания уведомления)

     Примечания.   1.  В  отношении  лиц,  указанных  в  разделах  1  -  4
уведомления,  дополнительно  указываются  ОГРН (ОГРНИП), адрес, контактный
телефон,    номер    банковского    счета    с  указанием  наименования  и
регистрационного номера кредитной организации, в которой открыт этот счет,
а  также паспортные данные (для физических лиц). Для кредитных организаций
дополнительно    указывается  регистрационный  номер,  присвоенный  Банком
России.
     2.   В  разделе  1  уведомления  размер  полученных  в  доверительное
управление  акций (долей) кредитной организации указывается в виде размера
доли  в уставном капитале, полученной в доверительное управление (с учетом
ранее  полученных  в  доверительное  управление  акций  (долей)  кредитной
организации).
     В    разделе    2  уведомления  размер  приобретенных  акций  (долей)
указывается  в  виде  размера  доли  лица  в  уставном  капитале кредитной
организации с учетом ранее произведенных приобретений ее акций (долей).
     Размер  доли  в  уставном  капитале кредитной организации в процентах
рассчитывается  от  размера  зарегистрированного  уставного  капитала, при
увеличении  размера  уставного  капитала - от размера уставного капитала с
учетом полной оплаты увеличения.
     3.  В случае приобретения акций (долей) кредитной организации группой
лиц  в  уведомлении  указывается  информация  в  отношении  каждого  лица,
входящего в данную группу лиц.