Исх.__________________________

от "____"______________20___г.

                                      Наименование регистрирующего органа

                                Заявление

                  на регистрацию проспекта ценных бумаг 

_________________________________________________________________________

     (указывается полное фирменное наименование кредитной организации
                            - эмитента)

просит зарегистрировать проспект ценных бумаг___________________________

_________________________________________________________________________

(указываются вид  ценных  бумаг,  категория   (тип)  -  для   акций, серия
(идентификационные признаки  выпуска,  серии)  и  срок*  погашения  -  для
облигаций, идентификационные  признаки  выпуска,   серии  -  для  опционов
кредитной  организации  -  эмитента,   форма,    количество,   номинальная
стоимость (если таковая имеется), способ размещения ценных бумаг, дата  и
индивидуальный    государственный    регистрационный        номер выпуска
(дополнительного   выпуска)    ценных    бумаг,       наименование органа,
осуществившего  государственную  регистрацию   выпуска    (дополнительного
выпуска) ценных бумаг) 

утвержденного ___________________________________________________________
(указывается соответствующее решение об утверждении проспекта ценных

_________________________________________________________________________
бумаг, орган кредитной организации - эмитента, его  утвердивший,   дата и
номер протокола)

 Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные телефоны с
указанием междугороднего кода____________________________________________ 

Адрес для направления почтовой корреспонденции __________________________

    Настоящим подтверждается, что текст документов на магнитных носителях
соответствует документам, представленным для регистрации проспекта ценных
бумаг.

 Единоличный исполнительный орган
кредитной организации - эмитента            ___________ __________________

                                                   (подпись)   (И.О. Фамилия)

Дата "____"______________200___г.                       М.П.

Главный бухгалтер                           ___________ __________________

                                             (подпись)   (И.О. Фамилия)

 Дата "____"______________200___г.

*Комментарии: поля, выделенные курсивом, заполняются в случае выпуска облигаций, опционов и дополнительного выпуска ценных бумаг.

 (Инструкция Банка России от 10.03. 2006 № 128-И "О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации", приложение 14)

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510