Заявление
 о государственной регистрации юридического лица при создании

                                                                  Лист Г

  Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени
                           юридического лица*

_________________________________________________________________________
           (полное наименование создаваемого юридического лица)

+------+----------------------------------------------------------------+
|  1.  |Данные лица, имеющего право  без  доверенности   действовать  от|
|      |имени юридического лица                                         |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 1.1. |Фамилия            |                                            |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 1.2. |Имя                |                                            |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 1.3. |Отчество           |                                            |
+------+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+
| 1.4. |ИНН    (при     его|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |        |
|      |наличии)           |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |        |
+------+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+
+------+-------------------+--------------------------------------------+
|  2.  |Должность          |                                            |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  3.  |Данные документа, удостоверяющего личность                      |
+------+----------------------------+-----------------------------------+
| 3.1. |Вид               документа,|                                   |
|      |удостоверяющего личность    |                                   |
+------+---------+-----+------------+----+-----+------------------------+
| 3.2. |Серия    |3.3. |Номер            |3.4. |Дата выдачи             |
+------+---------+-----+-----------------+-----+------------------------+
| 3.5. |Кем выдан                                                       |
|      |                                                                |
+------+-----------------+--+--+--+---+--+--+--+------------------------+
| 3.6. |Код подразделения|  |  |  | - |  |  |  |                        |
+------+-----------------+--+--+--+---+--+--+--+------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  4.  |Адрес места жительства                                          |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4.1. |Адрес места жительства в Российской Федерации  (при   отсутствии|
|      |указывается место пребывания)                                   |
|      +---------------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
|      |4.1.1. Почтовый индекс     |   |   |   |   |   |   |            |
|      +---------------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
|      |4.1.2.  Субъект  Российской|                                    |
|      |Федерации                  |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.3. Район               |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.4. Город               |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.5. Населенный пункт    |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.1.6.   Улица   (проспект,|                                    |
|      |переулок и т.д.)           |                                    |
|      +---------------------------+------------------+-----------------+
|      |4.1.7.      Номер      дома|4.1.8.      Корпус|4.1.9.  Квартира |
|      |(владение)                 |(строение)        |(офис)           |
+------+---------------------------+------------------+-----------------+
| 4.2. |Адрес места жительства в стране,  резидентом  которой   является|
|      |лицо, имеющее  право  без  доверенности  действовать   от  имени|
|      |юридического лица**                                             |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.2.1.     Страна     места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |4.2.2.     Адрес      места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
+------+---------------------------+------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  5.  |Контактный телефон:                                             |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+
| 5.1. |Код| | | | | |5.2. |Теле-| | | | | | | |5.3. |Факс| | | | | | | |
|      |   | | | | | |     |фон  | | | | | | | |     |    | | | | | | | |
+------+---+-+-+-+-+-+-----+-----+-+-+-+-+-+-+-+-----+----+-+-+-+-+-+-+-+

                                                         +--------------+
                                                Заявитель|              |
                                                         +--------------+
                                                            (подпись)

_____________________________
     * Заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право действовать от имени 
юридического лица без доверенности
     ** Заполняется в случае, если лицо, имеющее право действовать от имени 
юридического лица без доверенности - иностранный гражданин или лицо без гражданства, 
постоянно проживающее за пределами Российской Федерации

АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510