Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании

                                                                    +-+-+
                                                         Страница   |0|2|
                                                                    +-+-+
                                                            +-+-+-+-+-+-+
                                                     Форма №|Р|1|1|0|0|1|
                                                            +-+-+-+-+-+-+

+------+----------------------------------------------------------------+
|  4.  |Сведения о держателе реестра  акционеров  акционерного  общества|
|      |указываются в листе В                                           |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  5.  |Сведения об уставном  капитале  (складочном  капитале,  уставном|
|      |фонде, паевых взносах), указанные в учредительных документах    |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.1. |Уставный капитал Складочный капитал Уставный фонд  Паевые взносы|
|      |      +--+              +--+             +--+            +--+   |
|      |      |  |              |  |             |  |            |  |   |
|      |      +--+              +--+             +--+            +--+   |
|      |                   (нужное отметить знаком - V)                 |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5.2. |Составляет _________________________ рублей                     |
|      |                                                                |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  6.  |Количество лиц, имеющих право без  доверенности  действовать  от|
|      |имени юридического лица _____________ (сведения  указываются   в|
|      |листах Г, Д)                                                    |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  7.  |Сведения   о   крестьянском (фермерском)  хозяйстве,   на   базе|
|      |имущества     которого     производственный    кооператив    или|
|      |хозяйственное товарищество, указываются в листе Е*              |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  8.  |Количество видов экономической деятельности ________ (сведения о|
|      |видах экономической деятельности указываются в листе Ж)         |
+------+----------------------------------------------------------------+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  9.  |Сведения о заявителе                                            |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 9.1. |9.1.1.      Учредитель         Руководитель        Иное лицо,   |
|      |      юридического лица -      юридического      действующее на |
|      |        физическое лицо     лица - учредителя      основании    |
|      |                                                   полномочия   |
|      |             +--+                 +--+                +--+      |
|      |             |  |                 |  |                |  |      |
|      |             +--+                 +--+                +--+      |
|      |                   (нужное отметить знаком - V)                 |
|      +----------------------------------+-------------+---------------+
|      |                                  |             |               |
|      +----------------------------------+-------------+---------------+
|      |9.1.2. Фамилия                    |9.1.3. Имя   |9.1.4. Отчество|
|      +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+-++--+--+--+--+--+
|      |9.1.5. ИНН лица (при его |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|      |наличии)                 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
+------+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| 9.2. |9.2.1. Вид документа, удостоверяю-|                             |
|      |щего личность                     |                             |
|      +-------------------+--------------+---------+-------------------+
|      |9.2.2. Серия       |9.2.3. Номер            |9.2.4. Дата выдачи |
|      +-------------------+------------------------+-------------------+
|      |9.2.5. Кем выдан                                                |
|      +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
|      |9.2.6. Код подразделения|   |   |   | - |   |   |   |           |
+------+------------------------+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
| 9.3. |Адрес места жительства в Российской Федерации                   |
|      +--------------------------------+----+---+---+---+---+---+------+
|      |9.3.1. Почтовый индекс          |    |   |   |   |   |   |      |
|      +--------------------------------+----+---+---+---+---+---+------+
|      |9.3.2.    Субъект     Российской|                               |
|      |Федерации                       |                               |
|      +--------------------------------+-------------------------------+
|      |9.3.3. Район                    |                               |
|      +--------------------------------+-------------------------------+
|      |9.3.4. Город                    |                               |
|      +--------------------------------+-------------------------------+
|      |9.3.5. Населенный пункт         |                               |
|      +--------------------------------+-------------------------------+
|      |9.3.6. Улица (проспект, переулок|                               |
|      |и т.д.)                         |                               |
|      +--------------------------------+--------------+----------------+
|      |9.3.7. Номер дома (владение)    |9.3.8.  Корпус|9.3.9.  Квартира|
|      |                                |(строение)    |(офис)          |
+------+--------------------------------+--------------+----------------+
| 9.4. |Адрес места жительства в  стране,  резидентом  которой  является|
|      |заявитель**                                                     |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |9.4.1.     Страна     места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
|      +---------------------------+------------------------------------+
|      |9.4.2.     Адрес      места|                                    |
|      |жительства                 |                                    |
+------+---------------------------+------------------------------------+
| 9.5. |Контактный телефон:                                             |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
|      |9.5.1. | | | | | |9.5.2.    | | | | | | | |9.5.3. | | | | | | | |
|      |Код    | | | | | |Телефон   | | | | | | | |Факс   | | | | | | | |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
|  10. |Представлены документы в соответствии со статьей 12 Федерального|
|      |закона  "О  государственной  регистрации   юридических   лиц   и|
|      |индивидуальных предпринимателей" Перечень документов указывается|
|      |в листе З                                                       |
+------+----------------------------------------------------------------+

______________________________
     * Лист Е заполняется только в случае создания производственного кооператива 
или хозяйственного товарищества.
     ** Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин 
или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.