Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками
Сведения о банке
Наименование банка_______________________________________________________
Почтовый адрес___________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
+----------+--------------------+------------------------------+-----------------------------------+
| Номер | Ф.И.О. | Адрес регистрации, для | Код вида и реквизиты документа, |
|вкладчика | |почтовых уведомлений, телефон,| удостоверяющего личность |
|по реестру| | электронная почта | |
| обяза- | | | |
| тельств | | | |
+----------+--------------------+------------------------------+-----------------------------------+
| | | | |
+----------+--------------------+------------------------------+-----------------------------------+
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
|N п/п |Номер документа,|Дата документа, | Порядковый | Номер | Сумма в |Сумма в рублях|
| | на основании | на основании |номер филиала, | лицевого | валюте |по курсу Банка|
| |которого принят |которого принят | заключившего | счета для |обязательств | России |
| | вклад | вклад | договор | учета | | |
| | | | |обязательств| | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
| | | | | | | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
| | | | | | | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
|Итого обязательств (руб.) | |
+-----------------------------------------------------------------------------------+--------------+
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
|N п/п |Номер документа,|Дата документа, | Порядковый | Номер | Сумма в |Сумма в рублях|
| | на основании | на основании |номер филиала, | лицевого | валюте |по курсу Банка|
| | которого | которого | заключившего | счета для | требования | России |
| | возникло | возникло | договор | учета | | |
| | требование | требование | | встречных | | |
| | | | | требований | | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
| | | | | | | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
| | | | | | | |
+------+----------------+----------------+---------------+------------+-------------+--------------+
|Итого встречных требований (руб.) | |
+-----------------------------------------------------------------------------------+--------------+
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к
вкладчику (руб.)_________________________________________________________
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов
(руб.)___________________________________________________________________
Руководитель банка (Агентство по страхованию вкладов)*
________________/_________________/ __________________________________
Главный бухгалтер банка
________________/_________________/
М.П. Дата составления выписки__________
Дата подписания выписки**_________
______________________________
* - Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно
** - указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная
Банком России (территориальным учреждением Банка России)
(Указание ЦБ РФ от 01.04.2004 N 1417-У "О форме реестра обязательств банка перед вкладчиками",
Приложение 3)
АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510